Нарушения свертывания крови у пациентов с COVID-19: рекомендации экспертов

Мальдигестия или прямая угроза для кишечника

Синдром недостаточности пищеварения, или синдром мальдигестии, встречается довольно часто. Основной причиной нарушения пищеварения считается недостаточная выработка пищевых ферментов, расщепляющих компоненты пищи. Это состояние проявляется выраженными симптомами, которые побуждают человека обратиться за медицинской помощью.

Характеристики состояния

Синдром мальдигестии возникает из-за функциональной недостаточности поджелудочной железы, желудка или кишечника. Это состояние нарушает всасывание нутриентов, включая витамины и минералы. В результате расстройств пищеварения происходит быстрая потеря массы тела, ухудшение состояния кожи и волос, снижение иммунитета и обострение хронических заболеваний.

Остатки непереваренной пищи (химус) создают благоприятные условия для размножения патогенных микроорганизмов, что может привести к тяжелому кишечному дисбактериозу и аллергическим реакциям.

Хотя существует отдельная форма мальдигестии, связанная с возрастными изменениями у пожилых людей, чаще всего это состояние наблюдается у людей молодого и среднего возраста.

Причины развития

Одной из главных причин синдрома недостаточности пищеварения является нарушение работы желудка, кишечника и поджелудочной железы, что приводит к снижению продукции пищеварительных ферментов. К другим факторам, способствующим развитию этого состояния, относятся:

Нарушение желчеобразования и желчевыделения:

1. Замедление кишечной перистальтики.
2. Дисбактериоз кишечника.
3. Эндокринные патологии.

Синдром недостаточности пищеварения делится на полостную, пристеночную и внутриклеточную мальдигестию. Полостная мальдигестия возникает при муковисцидозе, хроническом воспалении поджелудочной железы и после операций на этом органе. Снижение активности ферментов, отвечающих за расщепление пищи, наблюдается при хроническом гастрите. Также мальдигестии способствуют язва желудка и синдром раздраженного кишечника, при котором нарушается транзит химуса.

Пристеночное пищеварение нарушается при повреждении клеток эпителия кишечника (энтероцитов), что наблюдается при целиакии, болезни Крона и энтеритах различной этиологии.

Непереваренные остатки пищи, задерживаясь в просвете кишечника, провоцируют дисбактериоз и образуют токсические компоненты (скатол, аммиак, индол), которые раздражают и повреждают слизистую оболочку кишечника.

Клинические симптомы

Распознать расстройства кишечника при мальдигестии можно по следующим клиническим признакам:

1. Усиленное газообразование (метеоризм).
2. Расстройства стула (диарея).
3. Урчание в животе.
4. Боль в околопупочной области.
5. Тошнота.
6. Отрыжка с неприятным запахом.

Также для мальдигестии характерны общая слабость, частичная или полная утрата аппетита и снижение массы тела. У пациентов наблюдается увеличение объема испражнений с изменением их цвета и запаха. В испражнениях могут быть маслянистые включения (стеаторея). Синдром недостаточности пищеварения часто сочетается с непереносимостью лактозы или других пищевых компонентов.

При тяжелом течении мальдигестии общее состояние пациентов резко ухудшается, нарушается всасывание биологически активных веществ, что приводит к мальабсорбции. В результате снижается масса тела, у женщин могут пропадать менструации, ухудшается состояние кожи, волос и ногтей.

Лечение

Одним из ключевых условий эффективного лечения мальдигестии является коррекция рациона. Из меню исключают продукты, плохо переносимые организмом. Питание обогащают белками, углеводами и микроэлементами, а жиры минимизируют. Также убирают сырые фрукты и овощи. Стандартная терапия синдрома недостаточности пищеварения включает прием медикаментов с пищеварительными ферментами. Для восстановления перистальтики кишечника применяют препараты из группы регуляторов моторики.

Для восстановления структурно-функционального состояния ЖКТ при мальдигестии и лечения дисбактериоза целесообразно использовать метапребиотики. Они эффективно нормализуют баланс кишечной и желудочной микрофлоры, подавляют рост болезнетворных микроорганизмов и восстанавливают поврежденный эпителий ЖКТ. Метапребиотик Стимбифид Плюс содержит фруктополисахариды и фруктоолигосахариды, которые являются ценным питательным субстратом для микробиоты. Кроме того, Стимбифид Плюс дополнен лактатом кальция, который стимулирует рост полезных кишечных бактерий.

Комбинация этих компонентов обеспечивает быстрое, безопасное и полное восстановление пищеварительной системы, пострадавшей от мальдигестии. Рациональное питание и прием метапребиотика Стимбифид Плюс в профилактических целях помогут избежать дисбиоза кишечника и расстройств пищеварения, а также тяжелых осложнений, связанных с синдромом недостаточности пищеварения. Метапребиотик подходит для людей любого возраста.

Нарушения свертывания крови у пациентов с COVID-19: рекомендации экспертов

Пятница, 10 апреля 2020

COVID-19 связан с повышенной свертываемостью крови. У пациентов с COVID-19 часто наблюдается повышенный уровень Д-димера, который является предиктором смертности. Эксперты Международного общества специалистов по тромбозу и гемостазу (ISTH) считают, что повышение уровня Д-димера в 3-4 раза у пациента с COVID-19 является основанием для госпитализации.

У таких пациентов часто выявляются как крупные тромбы (в венах, легочных артериях, сердце, сосудах головного мозга, почек и печени), так и микроциркуляторные тромбы, которые сложно подтвердить при жизни. Некоторые исследователи предполагают, что микроциркуляторный тромбоз может быть причиной поражения различных органов и полиорганной недостаточности. Например, тромбоз почечных сосудов может привести к почечной недостаточности, а тромбоз легочных микроциркуляторных сосудов — к ухудшению дыхательной недостаточности. При поражении миокарда воспаление и интерстициальный фиброз наблюдаются, но вирусные частицы в миокарде не обнаруживаются. Это может указывать на повреждение миокарда из-за гипоксии, тромбоза микроциркуляторного русла и системной воспалительной реакции.

Механизм гиперкоагуляции у пациентов с COVID-19, вероятно, связан с эндотелиальной дисфункцией и агрегацией тромбоцитов, поскольку эндотелий содержит рецепторы АПФ2 и является мишенью для вируса SARS-CoV-2. В некоторых исследованиях у пациентов с COVID-19 и массивным тромбозом отмечено повышение титров антител к фосфолипидам, однако эти изменения могут быть неспецифическими и часто наблюдаются при выраженной воспалительной реакции.

В настоящее время назначение антикоагулянтов в профилактической дозе у госпитализированных пациентов с тяжелым течением COVID-19 для предотвращения венозной тромбоэмболии стало стандартной практикой; такая терапия снижает смертность. Четкие показания для назначения антикоагулянтов не определены, и вопрос о выборе препаратов остается открытым. Нефракционированный гепарин, обладающий противовоспалительным действием, может иметь преимущества, но его использование требует более частых визитов медсестер к пациентам, что увеличивает риск для персонала. Поэтому во многих клиниках США применяют прямые пероральные антикоагулянты.

Тем не менее, эксперты рекомендуют использовать низкомолекулярные гепарины для тяжелых пациентов с COVID-19. ISTH рекомендует назначать НМГ в профилактической дозе всем госпитализированным пациентам, даже если они не находятся в реанимации (противопоказания — активное кровотечение, тромбоцитопения <25 тыс./мкл).

В последней версии временных рекомендаций Минздрава РФ по лечению пациентов с COVID-19 указано: «Рекомендовано включать в схемы терапии препараты низкомолекулярного гепарина. Критерием назначения могут быть изменения в общем анализе крови (тромбоцитопения) и коагулограмме (повышение уровня Д-димера, протромбинового времени) или риск коагулопатии, стратифицированный по шкале сепсис-индуцированной коагулопатии (СИК)».

У тяжелых пациентов с COVID-19 частота тромботических осложнений остается высокой даже при применении антикоагулянтов в профилактической дозе, поэтому некоторые эксперты обсуждают возможность назначения антикоагулянтов в лечебной дозе.

Учитывая отсутствие адекватной доказательной базы, тактика антикоагулянтной терапии должна обсуждаться индивидуально с учетом риска тромбозов и кровотечений.

Эксперты рекомендуют контролировать показатели свертывания крови: протромбиновое время, уровень Д-димера, фибриногена и число тромбоцитов.

У пациентов с тяжелым течением COVID-19 часто развивается тромбоцитопения, однако геморрагические осложнения редки. Лабораторные признаки гипокоагуляции без кровотечения не требуют коррекции.

При большом кровотечении рекомендуется использовать свежезамороженную плазму (СЗП), по показаниям — эритроцитарную массу. Тактика зависит от лабораторных показателей:

• при МНО > 1,5 или увеличении АЧТВ более чем в 1,5 раза — использовать СЗП
• если фибриноген менее 1,5 г/л — криопреципитат или концентрат фибриногена
• если тромбоциты менее 50 тыс./мкл — трансфузия тромбомассы
• при отсутствии признаков ДВС может быть использована транексамовая кислота; не следует использовать препараты рекомбинантного фактора VIIa.

По материалам:

1. Thachil J et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. published: 25 March 25, 2020.
2. Hunt B et al. Practical guidance for the prevention of thrombosis and management of coagulopathy and disseminated intravascular coagulation of patients infected with COVID-19. March 25, 2020.

Текст: Шахматова О.О.

UpToDate

Нормальный здоровый стул оформлен, однороден, мягок и имеет буро-коричневый цвет. Диарея, или понос, — неприятное состояние, но обычно не является признаком чего-то серьезного. Однако диарея «красного» или кровавого цвета — тревожный симптом.

Диарея возникает, когда пища и жидкости слишком быстро проходят через кишечник, не успевая оформиться в однородную массу.

Диарея с примесью крови — серьезный симптом, и оттенок стула может помочь установить причину. В статье рассматриваются наиболее вероятные причины и диагностическое значение некоторых специфических оттенков каловых масс.

Причины

1. Дизентерия. Воспаление кишечника, вызванное болезнетворными бактериями или протозойными паразитами, может привести к кровоточивости стенок кишечника.

2. Красная пища. Продукты с красным цветом или содержащие красные пищевые красители, особенно токсичные или раздражающие. К таким продуктам относятся свекла, клюква, красные конфеты, лакрица, помидоры и томатный соус.

3. Желудочно-кишечное кровотечение. Может возникать при различных заболеваниях, таких как полипы толстой кишки, язвенный колит и рак желудка. В этих случаях кровопотеря может быть значительной, что приводит к красной диарее.

4. Геморрой. Расширение и набухание кровеносных сосудов в прямой кишке и анусе может вызывать ректальное кровотечение и красную диарею.

5. Прием медикаментов. Стул с примесью крови может быть побочным эффектом некоторых лекарств, раздражающих желудок, например, жидких форм антибиотиков.

6. Анальная трещина. Незаживающая язва в области ануса может кровоточить, что приводит к появлению в стуле небольших объемов ярко-алой крови.

Другие необычные оттенки стула

Аномальная окраска экскрементов может быть вызвана различными факторами.

1. Черный оттенок. Дегтеобразный черный стул или стул, напоминающий кофейную гущу, может указывать на серьезное гастроинтестинальное кровотечение. Такой цвет и консистенция возникают при длительном прохождении масс из верхних отделов ЖКТ. Также черный стул может быть следствием употребления лакричного сиропа или большого количества виноградного сока.

2. Зеленый оттенок. Этот цвет возникает из-за наличия желчи в кале или при приеме железосодержащих продуктов и добавок, что приводит к темно-зеленому оттенку.

3. Бесцветный стул. Стул, напоминающий глину, часто наблюдается при желчнокаменной болезни. Если одновременно отмечается темная моча, это может указывать на проблемы с печенью или желчным пузырем. Также «выцветание» стула может быть связано с приемом антацидов, содержащих гидроксид алюминия, или некоторыми формами вирусного гепатита.

4. Желтоватый маслянисто-жирный стул с примесью слизи часто свидетельствует о кишечной инфекции или серьезных нарушениях всасывания (синдром мальабсорбции), например, при целиакии.

Когда обращаться за помощью

Красная диарея может быть одним из ранних симптомов жизнеугрожающего состояния, поэтому важно обратиться к врачу как можно скорее. Особенно это необходимо, если к красной диарее добавляются следующие симптомы:

• озноб;
• жидкий стул более двух недель или выраженный понос, продолжающийся более двух дней;
• полуобморочные состояния или обмороки, общая слабость;
• температура выше 38 градусов;
• рвота;
• прогрессирующие боли или спазмы.

Язва желудка — одно из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Это хроническое состояние, при котором возникают дефекты слизистой оболочки желудка. При отсутствии лечения язва может привести к инвалидности или даже смерти.

Язвой желудка и двенадцатиперстной кишки чаще страдают люди в возрасте от 20 до 65 лет. Мужчины в возрасте 25-40 лет болеют в 5-6 раз чаще женщин, так как мужские половые гормоны повышают кислотность и агрессивность желудочного сока, а женские — понижают.

Строение человеческого желудка

Желудок — это орган пищеварительной системы, где пища скапливается и подвергается первичному перевариванию под действием желудочного сока, образуя кашицеобразную смесь.

Он располагается в верхней левой части брюшной полости. Форма и размер желудка варьируются в зависимости от степени наполнения, состояния мышечной стенки (сокращённой или расслабленной) и возраста. Его вместимость составляет около 3 литров, а длина — 21-25 см.

Желудок выполняет две основные функции:

• Секреторная. Выделение желудочного сока, содержащего компоненты для начальных этапов пищеварения и образования химуса (пищевого комка). В сутки выделяется примерно 2 литра желудочного сока. При нарушении секреторной функции может наблюдаться повышенная кислотность (усиление выделения соляной кислоты) или пониженная кислотность (уменьшение выделения соляной кислоты).
• Моторная. Мышечный слой желудка сокращается, что способствует перемешиванию пищи с желудочным соком, первичному перевариванию и продвижению содержимого в двенадцатиперстную кишку.

Нарушения моторики желудка из-за изменения тонуса мышечной стенки могут привести к расстройствам пищеварения и эвакуации содержимого в кишечник. Это проявляется диспепсическими симптомами, такими как тошнота, рвота, вздутие и изжога.

Механизм образования язвы желудка

Язва желудка — это дефект слизистой оболочки желудка, обычно размером более 1 см, иногда затрагивающий подслизистый слой, и окружённый воспалительной зоной.

Наиболее частой причиной язв желудка и двенадцатиперстной кишки является инфекция Helicobacter pylori. Разные факторы могут вызывать дисбаланс между защитными механизмами (желудочная слизь, гастрит, секретин, гидрокарбонаты, слизисто-эпителиальный барьер) и агрессивными факторами (Helicobacter pylori, соляная кислота, пепсин).

При лечении дефект зарастает соединительной тканью, образуя рубец. Участок с рубцом теряет функциональную способность, включая секреторную функцию.

Причины развития патологии

Бактерия Helicobacter Pylori (возбудитель язвы) разрушает клетки слизистой желудка и нарушает местные защитные механизмы, что приводит к образованию язвы. Заражение происходит через слюну инфицированного человека, что связано с несоблюдением личной гигиены и использованием немытой посуды.

Повышенная кислотность возникает из-за усиленного выделения соляной кислоты, которая разъедает слизистую оболочку желудка, что также приводит к образованию язвы.

Что влияет на образование язвы желудка?

• Нервно-эмоциональное перенапряжение увеличивает выделение желудочного сока (соляной кислоты).
• Генетическая предрасположенность к язвам желудка.
• Курение, алкоголь и чрезмерное потребление кофе стимулируют образование желудочного сока, повышая кислотность.
• Предъязвенное состояние: хронический гастрит и воспаление слизистой желудка.
• Нарушенный режим питания: еда на ходу и длительные перерывы между приёмами пищи нарушают выделение желудочного сока.
• Злоупотребление кислой, острой и грубой пищей.
• Длительный приём медикаментов, повреждающих слизистую желудка.

Симптомы язвы желудка

• Болезненные ощущения. Боль при язве может возникать как днём, так и ночью. Чаще всего она проявляется во время голода и локализуется в верхней части живота. Интенсивность боли может меняться: она может усиливаться или уменьшаться сразу или через некоторое время после еды, в зависимости от расположения язвы.

Симптомы язвы желудка могут быть настолько выраженными, что сопровождаются тошнотой или рвотой, особенно по утрам, которые проходят после приёма пищи. Язва чаще всего проявляется в осенне-весенние периоды.

• Чувство тяжести в желудке. Люди с язвой часто уменьшают порции пищи, так как даже небольшое количество еды, попадающее на воспалённые участки слизистой и язвы, может вызывать дискомфорт.

• Запах изо рта и налёт на языке. Эти симптомы часто сопровождают воспалительные заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая гастрит, на фоне которого язвы обычно и возникают.

Диагностика язвы желудка

Диагностика язвы желудка проста и проводится терапевтом или гастроэнтерологом. Врач оценивает общее состояние пациента, выясняет жалобы и особенности течения болезни. При пальпации определяет границы болезненных зон.

Для точной оценки здоровья пациента врач может назначить общий анализ крови и инструментальное обследование, чаще всего эндоскопическое исследование (ЭГДС).

Процедура безопасна, длится несколько минут и вызывает неприятные, но переносимые ощущения. Она позволяет обследовать верхние отделы желудочно-кишечного тракта, выявить воспалительные и эрозивно-язвенные процессы, а также новообразования.

Лечение язвы желудка

Лечением язвенной болезни занимаются терапевты и гастроэнтерологи. Основные цели терапии — устранение симптомов, заживление язв и ликвидация причин заболевания с помощью диеты, изменения образа жизни и медикаментов.

Медикаментозная терапия

Для борьбы с инфекцией Хеликобактер Пилори врач назначает антибиотики. Для снижения кислотности желудочного сока используются кислотоснижающие препараты. Если язва вызвана приемом обезболивающих (НПВС) или других медикаментов, способствующих её развитию, врач подбирает альтернативные препараты без язвообразующего действия.

Сначала снимается боль с помощью обезболивающих, которые принимаются только при дискомфорте в желудке. Также назначаются энтеросорбенты для нейтрализации токсинов. Больному рекомендуется пройти курс витаминов.

Питание

При язве желудка важно избегать факторов, усугубляющих симптомы, таких как курение и алкоголь. Необходимо следить за питанием и соблюдать специальную диету.

Диета предполагает полноценное питание, разделенное на 5-6 приемов пищи в день. Ограничивается употребление сильных раздражителей желудочной секреции (кетчуп, острые специи), грубых продуктов и блюд. Пища готовится в основном в протертом виде, варится на пару или в воде, рыба и нежирные сорта мяса подаются кусками. Исключаются очень холодные и горячие блюда, а также ограничивается прием поваренной соли.

Избыточное количество соляной кислоты в желудке вызывает боли и изжогу. Для нейтрализации её вредного воздействия рекомендуется пить воду с ощелачивающим эффектом.

При пониженной кислотности вырабатывается недостаточно желудочного сока, что приводит к плохому перевариванию пищи и ощущению переполнения желудка.

Щелочные минеральные воды ускоряют обработку пищи и способствуют её быстрому продвижению по желудочно-кишечному тракту.

Профилактика язвы желудка

При здоровом образе жизни и правильном питании вероятность появления язвы желудка крайне низка. Как уже упоминалось, к развитию язвы приводят нарушения сна и питания, чрезмерная активность и несоблюдение правил личной гигиены.

Если у родственников была язвенная болезнь, рекомендуется проводить ЭГДС с определением кислотности желудочного сока и биопсиями для выявления инфекции H. Pylori и гистологического изучения подозрительных участков хотя бы раз в 2 года, независимо от наличия жалоб.

Важно придерживаться здорового образа жизни: отказаться от вредных привычек, быть физически активным и спать не менее 7 часов в сутки. Следует избегать стрессов и учиться правильно их воспринимать.

Регулярно посещайте врача в рамках диспансеризации и устраняйте очаги хронической инфекции. Начиная с 25 лет, проходите плановое комплексное эндоскопическое обследование — ЭГДС с определением H. Pylori раз в два года.

Где пройти диагностику и лечение язвенной болезни желудка в Красноярске?

Частная медицинская клиника «Медюнион» на Никитина предлагает услуги по профилактике, диагностике и лечению язвы желудка. Наши специалисты проведут комплексное обследование на современном оборудовании в стерильных кабинетах.

Для записи заполните онлайн-форму на сайте или позвоните по номеру 201-03-03.

Гематомы различаются по тяжести и времени появления:

• Легкие — развиваются в течение суток, сопровождаются незначительной болью и не требуют специального лечения.
• Средней тяжести — возникают за 5-6 часов, сопровождаются заметной припухлостью и болью, ухудшающей подвижность конечности.
• Тяжелые — образуются в течение 2 часов после травмы, сопровождаются острой болью, заметной припухлостью и нарушением функции конечности.

Лечение гематом средней и тяжелой степени должно проходить под наблюдением врача, чтобы избежать негативных последствий.

Гематомы также классифицируются по другим критериям:

• По глубине расположения: под кожей, под слизистой, в мышечной ткани, под фасцией и т.д.
• По состоянию крови: несвернувшиеся (свежие), свернувшиеся и лизированные (содержат старую кровь, не способную к свертыванию).
• По характеру распространения: диффузные (кровь проникает в ткани), полостные (кровь скапливается между тканями) и осумкованные (кровь окружена соединительной тканью).
• По состоянию сосуда: пульсирующие (кровь свободно вытекает и возвращается) и непульсирующие (разрыв сосуда быстро запечатывается тромбом).

Кровоизлияние всегда представляет опасность для здоровья, поэтому после травмы важно немедленно обратиться за медицинской помощью.

Методы обследования

Для диагностики гематом необходимо обратиться к травматологу. Если кровоизлияние локализуется глубоко в мышцах, суставах или внутренних органах, визуальный осмотр не дает достаточной информации для оценки тяжести травмы. В таких случаях назначают:

• УЗИ поврежденной области;
• рентгенографию;
• КТ или МРТ;
• пункцию сустава или органа для выявления скопления крови.

На основе результатов обследования врач определяет необходимые процедуры.

Как убрать гематомы?

После определения характера и особенностей гематомы назначают лечение:

• УВЧ-процедуры;
• хирургическое вскрытие для удаления сгустков и промывания полости;
• госпитализацию пациента в хирургическое отделение для вскрытия и дренирования с последующей антибиотикотерапией.

Сроки восстановления зависят от масштабов поражения, наличия инфекции и других факторов.

Часто возникающие вопросы

Как избавиться от гематомы народными методами?

Народные средства эффективны только при небольших и неопасных повреждениях. Для ускорения рассасывания синяка можно использовать компресс из размятого капустного листа, смесь бодяги с вазелином или тампоны, смоченные в растворе мумие. При глубоких или обширных повреждениях следует обратиться к врачу.

Чем опасна гематома?

Наибольшую опасность представляют гематомы, образующиеся в глубине тканей, внутри органов или суставов. Крупное кровоизлияние может привести к инфекции, воспалению и нагноению. Повреждение сустава может вызвать бурсит, синовит или гемартроз, что может привести к инвалидности. Кровь в полости брюшины вызывает перитонит. Гематомы головного мозга могут нарушить функции органа, что приведет к ухудшению когнитивных функций, параличу и другим серьезным последствиям.

Как лечить гематому в первые часы после травмы?

Сразу после ушиба необходимо оказать первую помощь: приложить к травмированному месту лед и туго забинтовать поврежденную конечность, чтобы остановить вытекание крови в ткани. Повязка не должна оставаться дольше двух часов. В это время нужно добраться до травмпункта для получения профессиональной помощи.

Не нашли ответа на свой вопрос?

Наши специалисты готовы проконсультировать вас по телефону:
+7 (495) 775-73-60

Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО 77-01-017705